NGUYỄN HỮU QUÂN, NGUYỄN ANH TUẤN
NGUYỄN ĐẠT ANH
Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai
Bệnh nhân nghiên cứu: 5 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
Can thiệp: Truyền dịch
Can thiệp: Truyền dịch
Kết quả nghiên cứu: Các thông số huyết động học được đo đạc dựa theo phương pháp hòa loãng nhiệt. Sau khi test truyền dịch làm tăng một cách có ý nghĩa CVP (p<0,05) từ 10±5 lên 12±5 cmH2O, GEDVI từ 714± 207 lên 805±139 ml/m2 và chỉ số tim CI từ 4,0±1,1 đến 4,6±1,3 l/phút/m2. Sự thay đổi GEDVI tương quan chặt chẽ với thay đổi CI (r=0,70, p < 0,01) trong khi CVP thì không đáp ứng. Đáp ứng truyền dịch dương tính tỉ lệ nghịch với phần trăm tăng của GEDVI (r=-0,65, p<0,01).
Kết luận: Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, có thể sử dụng phương pháp đo cung lượng tim PiCCO dựa trên nguyên lý hòa loãng nhiệt để tính cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, đo HATB ngoài ra có thể dựa vào chỉ số thể tích 4 buồng tim để hướng dẫn truyền dịch hiệu quả.
Kết luận: Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, có thể sử dụng phương pháp đo cung lượng tim PiCCO dựa trên nguyên lý hòa loãng nhiệt để tính cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, đo HATB ngoài ra có thể dựa vào chỉ số thể tích 4 buồng tim để hướng dẫn truyền dịch hiệu quả.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là bệnh cảnh rất hay gặp tại khoa hồi sức cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao. Rất nhiều các can thiệp điều trị đã được nghiên cứu và chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong như điều trị sớm theo mục tiêu (Early Goal Targeted Therapy), sử dụng thuốc vận mạch, kháng sinh sớm, lọc máu liên tục...Tuy nhiên, thăm dò đánh giá huyết động là yếu tố sống còn để hướng dẫn xử trí bệnh nhân. Truyền dịch bao nhiêu là đủ, khi nào cho thuốc trợ tim và vận mạch bao nhiêu thì đủ. Việc đánh giá các chỉ số huyết động đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong thái độ xử trí bệnh nhân. Tiền gánh đủ, thừa hay thiếu dịch. Cung lượng tim tăng hay giảm, sức cản mạch hệ thống như thế nào. Việc nhận định chính xác các chỉ số này và duy trì các chỉ số tối ưu là mục tiêu đầu tiên để ổn định tình trạng huyết động.
Có rất nhiều phương pháp đưa ra để đánh giá tiền gánh, cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) và đo áp lực mao mạch phổi bit bằng catheter động mạch phổi là hay sử dụng nhất. Tuy nhiên, những thông số đo về áp lực này luôn luôn không phản ánh đúng tình trạng thể tích dịch do sai số trong quá trình đo, ảnh hưởng bởi áp lực lồng ngực, áp lực trong ổ bụng độ giãn nở thành tim. (1) (2) (3) Có nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân đặt catheter động mạch phổi có tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm chứng. (4) Điều này làm cho vai trò của catheter động mạch phổi còn nhiều điều phải bàn. Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá cung lượng tim cũng có giá trị nhưng không thể đo liên tục và độ chính xác phụ thuộc nhiều vào người thực hiện. Người bác sỹ lâm sàng thực sự gặp nhiều khó khăn trong đánh giá tình trạng huyết động để xử trí bệnh nhân. PICCO (Pulse contour cardiac output), phương pháp đo cung lượng tim liên tục, là kỹ thuật mới được áp dụng gần đây để đánh giá huyết động cho bệnh nhân sốc. Dựa trên nguyên lý hòa loãng nhiệt, PiCCO giúp đo thể tích máu cuối tâm trương trong 4 buồng tim, trên nghiên cứu đã chứng minh phản ánh trung thực tiền gánh. PiCCO còn có thể đo được cung lượng tim CO, CI và sức cản mạch hệ thống SVR.
Nguyên lý đo các thông số của PiCCO
Bệnh nhân được đặt catheter TMTT và catheter PiCCO ở động mạch đùi đầu cảm nhận nhiệt ở động mạch chủ bụng. Sau khi bơm nước lạnh vào TMTT, nước lạnh sẽ đi vào nhĩ phải, thất phải, lên phổi, về nhĩ trái, thất trái rồi đi tới đầu cảm nhận nhiệt. Dựa theo phương trình Steward Halminton, máy sẽ tính ra được cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt. Máy còn tính được tổng số dịch trong lồng ngực (trong phổi và 4 buồng tim). Dựa vào độ dốc của đường hòa loãng nhiệt có liên quan chặt chẽ tới thể tích máu trong phổi mà máy sẽ tính ra thể tích dịch trong phổi (trong lòng mạch và trong khoảng kẽ). Tổng thể tích 4 buồng tim cuối tâm trương GEDVI là hiệu số của thể tích dịch trong lồng ngực với thể tích dịch trong phổi. Từ cung lượng tim, tần số tim sẽ tính ra chỉ số tim CI và sức cản mạch hệ thống. Mỗi lần đo đạc, chúng tôi đều tiến hành đo 5 lần liên tiếp, chỉ lấy giá trị sai số của các lần đó không quá 4% với CO và 5% với GEDVI
CƠ CHẾ ĐO PiCCO
ITTV: Thể tích trong lồng ngực
GEDV: Thể tích bốn buồng tim
PBV: Thể tích dịch trong lòng mạch phổi
EVLW: Thể tích dịch trong khoảng kẽ phối
PTV: Thể tích dịch trong phổi
TD a: thermodilution arterial hòa loãng nhiệt động mạch
DSt: Down sloping time
Qua 5 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch mai đã tiến hành kỹ thuật PiCCO từ 6/2009, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá các chỉ số huyết động theo PiCCO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng:
Chúng tôi nghiên cứu 5 trường hợp lâm sàng chẩn đoán sốc nhễm khuẩn tuổi từ 36 tới 65, tất cả các bệnh nhân này đều được thông khí nhân tạo và trợ tim vận mạch (Dopamin > 7 mcg/kg/phút). 3 bệnh nhân được dùng Dobutamine liều > 10 mcg/kg/phút.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân này được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của hiệp hội lồng ngực và điều trị tích cực Hoa kỳ.
Đều được đặt một catheter TMTT và một catheter động mạch đùi chuyên dụng Pulsiocath, Pulsion medical system, Đức. Sau đó các bệnh nhân này đều được tiến hành đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt, sau đó tính toán các thông số GEDVI, ITBVI, CI, SVRI.
Tất cả các bệnh nhân đều có HA tụt và có chỉ định truyền dịch (CVP < 14 cmH2O)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
GEDV: Thể tích bốn buồng tim
PBV: Thể tích dịch trong lòng mạch phổi
EVLW: Thể tích dịch trong khoảng kẽ phối
PTV: Thể tích dịch trong phổi
TD a: thermodilution arterial hòa loãng nhiệt động mạch
DSt: Down sloping time
Qua 5 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch mai đã tiến hành kỹ thuật PiCCO từ 6/2009, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá các chỉ số huyết động theo PiCCO
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng:
Chúng tôi nghiên cứu 5 trường hợp lâm sàng chẩn đoán sốc nhễm khuẩn tuổi từ 36 tới 65, tất cả các bệnh nhân này đều được thông khí nhân tạo và trợ tim vận mạch (Dopamin > 7 mcg/kg/phút). 3 bệnh nhân được dùng Dobutamine liều > 10 mcg/kg/phút.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân này được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của hiệp hội lồng ngực và điều trị tích cực Hoa kỳ.
Đều được đặt một catheter TMTT và một catheter động mạch đùi chuyên dụng Pulsiocath, Pulsion medical system, Đức. Sau đó các bệnh nhân này đều được tiến hành đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt, sau đó tính toán các thông số GEDVI, ITBVI, CI, SVRI.
Tất cả các bệnh nhân đều có HA tụt và có chỉ định truyền dịch (CVP < 14 cmH2O)
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành mô tả các ca lâm sàng, có so sánh
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 32 tình huống lâm sàng có tụt huyết áp ở 5 bệnh nhân này, có chỉ định truyền dịch. Tiến hành phương pháp hòa loãng nhiệt để đo chỉ số tiền gánh (GEDVI, ITBVI), cung lượng tim (CO) chỉ số tim (CI), đó sức cản mạnh hệ thống (SVRI), sau đó tiến hành truyền dịch Heasteril 6% 500ml trong vòng 30 phút. Việc đo đạc các thông số được tiến hành trước và ngay sau khi truyền Heasteril. Quyết định truyền dịch hoàn toàn dựa vào bác sỹ lâm sàng. Giữ nguyên thông số thở máy và thuốc trợ tim vận mạch nếu có trong quá trình đo.
Phương pháp phân tích
Nghiên cứu tiến hành mô tả các ca lâm sàng, có so sánh
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 32 tình huống lâm sàng có tụt huyết áp ở 5 bệnh nhân này, có chỉ định truyền dịch. Tiến hành phương pháp hòa loãng nhiệt để đo chỉ số tiền gánh (GEDVI, ITBVI), cung lượng tim (CO) chỉ số tim (CI), đó sức cản mạnh hệ thống (SVRI), sau đó tiến hành truyền dịch Heasteril 6% 500ml trong vòng 30 phút. Việc đo đạc các thông số được tiến hành trước và ngay sau khi truyền Heasteril. Quyết định truyền dịch hoàn toàn dựa vào bác sỹ lâm sàng. Giữ nguyên thông số thở máy và thuốc trợ tim vận mạch nếu có trong quá trình đo.
Phương pháp phân tích
Kết quả nghiên cứu ở dạng trung bình ± sai số (TB ± SD). Truyền dịch theo 3 nhóm có chỉ số trước thử nghiệm GEDVI khác nhau (thấp, trung bình, cao). Test truyền dịch được coi là đáp ứng dương tính nếu làm tăng CI > 15%. Sử dụng bảng 2x3 để so sánh các nhóm GEDVI (thấp, trung bình, cao). Sử dụng test khi bình phương để so sánh các thông số huyết động trong trường hợp đáp ứng dương tính và âm tính. Giá trị p < 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân
Có 5 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn (2 bệnh nhân viêm phổi, 1 bệnh nhân nhiễm trùng trong ổ bụng, 1 trường hợp đường tiết niệu, 1 trường hợp nhiễm trùng áp xe đường mật). Tất cả các bệnh nhân này đều không có rối loạn nhịp tim hay bệnh tim từ trước. Bệnh nền có 2 bệnh nhân nghiện rượu. 1 bệnh nhân COPD, còn lại 3 bệnh nhân khỏe mạnh. Các bệnh nhân này đều nằm tại khoa Hồi sức > 10 ngày, có đặt ống NKQ và thở máy, 2 bệnh nhân dùng Dopamine, 3 bệnh nhân dùng kết hợp cả Dopamine và Dobutamine. 2 bệnh nhân khỏi ra viện chiếm 33%
Test truyền dịch
Trên 5 bệnh nhân đã tiến hành 33 lần thử nghiệm test truyền dịch. Hiệu quả của truyền dịch được liệt kê ở bảng 1 và sơ đồ 1. Test truyền dịch làm giảm nhịp tim và làm tăng CVP, GEDVI, CI, HA trung bình một cách có ý nghĩa thống kê.
Có 5 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn (2 bệnh nhân viêm phổi, 1 bệnh nhân nhiễm trùng trong ổ bụng, 1 trường hợp đường tiết niệu, 1 trường hợp nhiễm trùng áp xe đường mật). Tất cả các bệnh nhân này đều không có rối loạn nhịp tim hay bệnh tim từ trước. Bệnh nền có 2 bệnh nhân nghiện rượu. 1 bệnh nhân COPD, còn lại 3 bệnh nhân khỏe mạnh. Các bệnh nhân này đều nằm tại khoa Hồi sức > 10 ngày, có đặt ống NKQ và thở máy, 2 bệnh nhân dùng Dopamine, 3 bệnh nhân dùng kết hợp cả Dopamine và Dobutamine. 2 bệnh nhân khỏi ra viện chiếm 33%
Test truyền dịch
Trên 5 bệnh nhân đã tiến hành 33 lần thử nghiệm test truyền dịch. Hiệu quả của truyền dịch được liệt kê ở bảng 1 và sơ đồ 1. Test truyền dịch làm giảm nhịp tim và làm tăng CVP, GEDVI, CI, HA trung bình một cách có ý nghĩa thống kê.
| Biển số | Trước test | Sau test | P |
| M | 125 ± 15 | 111±17 | < 0,05 |
| HATB | 49 ± 7 | 63±12 | > 0,05 |
| CVP | 10±5 | 12±5 | < 0,05 |
| GEDVI | 714±207 | 805±139 | < 0,05 |
| CI | 4±1,1 | 4,6±1,3 | < 0,05 |
| SVRI | 1245±245 | 1232±198 | < 0,05 |
M: Mạch
HATB: huyết áp trung bình
CVP: áp lực TMTT,
GEDVI: Tổng thể tích bốn buồng tim
CI: Chỉ số tim
SVRI: chỉ số sức cản mạch hệ thống
Chỉ số GEDVI trước test có mối tương quan chặt chẽ với phần trăm tăng GEDVI sau truyền dịch. GEDVI trước test càng thấp, phần trăm tăng càng cao. Sự thay đổi GEDVI sau test cũng tương quan chặt chẽ với sự thay đổi CI và phần thay đổi HA trung bình. Ngược lại, sự thay đổi CVP lại không thay đổi tương quan với CI và HA trung bình.
Nhóm thấp GEDVI từ 413 tới 611 ml/m2, nhóm trung bình từ 625 tới 781 ml/m2, nhóm cao 816 tới 1120 ml/m2. Tỉ lệ đáp ứng dương tính với truyền dịch lần lượt là 72% ở nhóm thấp, 40% ở nhóm trung bình và 8.3% ở nhóm cao. Nếu GEDVI < 611 có tới 90% đáp ứng dương tính, còn nếu GEDVI > 899 thì có 0% đáp ứng dương tính. Chỉ số tim CI có đáp ứng dương tính có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm
BÀN LUẬN
Ở 5 bệnh nhân của chúng tôi, rõ ràng GEDVI đóng vai trò phản ánh tiền gánh của tim. Sự tăng thể tích cuối tâm trương nhĩ và thất là kết quả của phân bố dịch vào hệ thống tim và mạch máu. Nói cách khác, tăng GEDVI phụ thuộc vào khả năng chữa tĩnh mạch (Thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn do giãn mạch) cùng với độ co giãn của bốn buồng tim/ (5) Vì có sự tương quan nghịch giữa thể tích cuối tâm trương và độ co giãn cuối tâm trương. Thể tích cuối tâm trương trước khi truyền dịch càng thấp thì sau truyền dịch, mức độ tăng càng cao. Về mặt này chúng tôi thấy có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số GEDVI trước truyền dịch và phần trăm tăng sau truyền dịch. Như vậy GEDVI khá phù hợp về mặt sinh lý cơ tim. (6) Chúng tôi không thấy mối liên quan bất kỳ giữa chỉ số GEDVI và sức cản mạch hệ thống.
HATB: huyết áp trung bình
CVP: áp lực TMTT,
GEDVI: Tổng thể tích bốn buồng tim
CI: Chỉ số tim
SVRI: chỉ số sức cản mạch hệ thống
Chỉ số GEDVI trước test có mối tương quan chặt chẽ với phần trăm tăng GEDVI sau truyền dịch. GEDVI trước test càng thấp, phần trăm tăng càng cao. Sự thay đổi GEDVI sau test cũng tương quan chặt chẽ với sự thay đổi CI và phần thay đổi HA trung bình. Ngược lại, sự thay đổi CVP lại không thay đổi tương quan với CI và HA trung bình.
Nhóm thấp GEDVI từ 413 tới 611 ml/m2, nhóm trung bình từ 625 tới 781 ml/m2, nhóm cao 816 tới 1120 ml/m2. Tỉ lệ đáp ứng dương tính với truyền dịch lần lượt là 72% ở nhóm thấp, 40% ở nhóm trung bình và 8.3% ở nhóm cao. Nếu GEDVI < 611 có tới 90% đáp ứng dương tính, còn nếu GEDVI > 899 thì có 0% đáp ứng dương tính. Chỉ số tim CI có đáp ứng dương tính có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm
BÀN LUẬN
Ở 5 bệnh nhân của chúng tôi, rõ ràng GEDVI đóng vai trò phản ánh tiền gánh của tim. Sự tăng thể tích cuối tâm trương nhĩ và thất là kết quả của phân bố dịch vào hệ thống tim và mạch máu. Nói cách khác, tăng GEDVI phụ thuộc vào khả năng chữa tĩnh mạch (Thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn do giãn mạch) cùng với độ co giãn của bốn buồng tim/ (5) Vì có sự tương quan nghịch giữa thể tích cuối tâm trương và độ co giãn cuối tâm trương. Thể tích cuối tâm trương trước khi truyền dịch càng thấp thì sau truyền dịch, mức độ tăng càng cao. Về mặt này chúng tôi thấy có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số GEDVI trước truyền dịch và phần trăm tăng sau truyền dịch. Như vậy GEDVI khá phù hợp về mặt sinh lý cơ tim. (6) Chúng tôi không thấy mối liên quan bất kỳ giữa chỉ số GEDVI và sức cản mạch hệ thống.
Theo định luật Frank Starling, tiền gánh tăng càng lớn, thì thể tích nhát bóp càng cao. Bởi vì độ dốc mỗi quan hệ giữa tiền gánh và thể tích nhát bóp còn phụ thuộc vào sức co bóp cơ tim (hình1) Vì thế chỉ số tiền gánh không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng tới đáp ứng truyền dịch.
Hình 1. Mối quan hệ giữa tiền gánh và thể tích nhát bóp ở bệnh nhân suy tim (nét mờ) và chức năng tim bình thường (nét đậm)
Tuy nhiên, khi chỉ số tiền gánh thấp thì thể tích nhát bóp tăng càng cao cho dù bất kỳ sức co bóp cơ tim như thế nào. Khi tiền gánh cao, rất hiếm khi làm cho thể tích nhát bóp tăng sau truyền dịch. Trong trường hợp tiền gánh có giá trị trung bình, thì đáp ứng truyền dịch phụ thuộc rất nhiều vào sức co bóp cơ tim. Trong nghiên cứu này, đáp ứng truyền dịch dương tính gặp ở 72% với nhóm GEDVI thấp, 40% với nhóm GEDVI cao.
Biểu đồ 1 Tỉ lệ đáp ứng với truyền dịch ở 3 nhóm GEDVI thấp, trung bình và cao (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm)
Điều này cho thấy GEDVI có thể có vai trò hướng dẫn xử trí truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Riêng đối với CVP mặc dù sau truyền dịch đều làm cho CVP tăng, tuy nhiên mức độ tăng CVP lại không tỉ lệ với tăng CI ở những bệnh nhân có đáp ứng dương tính. Điều này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trước (5) xác nhận CVP có giá trị rất hạn chế trong đánh giá tiền gánh và đánh giá đáp ứng truyền dịch. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng không thấy sự tương quan giữa truyền dịch và sức cản mạch hệ thống.
KẾT LUẬN
PiCCO là một kỹ thuật tiên tiến trong thăm dò huyết động, rất đơn giản khi sử dụng bởi vì tất cả các bệnh nhân sốc đều phải đặt catheter TMTT và đo huyết áp xâm lấn. Do vậy có thể mang lại rất nhiều thông số có giá trị đặc biệt là chỉ số GEDVI có thể thay thế CVP, ngoài ra còn có thể đo được chỉ số tim, sức cản mạch hệ thống. Điều này rất có giá trị để hướng dẫn xử trí, mở ra một hướng mới trong thăm dò huyết động
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tberti TJ, Fischer EP, Leibowitz AB, et al. A multicenter study of physician's knowledge of the pulmonary artery catheter. JAMA 1990; 264:2928-2932
2. Teboul JL, Pinsky MR, Mercat A, et al. Estimating cardiac filling pressure in mechanically ventilated patients with hy- perinflation. Crit Care Med 2000; 28:3631-3636
3. Raper R, Sibbald WJ. Misled by the wedge ? The Swan-Ganz catheter and left ventricular preload. Chest 1986;89:421-434
4. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled trial of the use of ulmonaryartery catheters in high-risk surgical patients. N Engl JMed 2003; 348:5-14
5. Miehard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in TCU patients: a critical analysis of the evidence.Chest 2002;121:2000-2008
6. Diebel L, Wilson RF, Heins J, et al. End-diastolic volume versus pulmonary artery wedge pressure in evaluating cardiac preload in trauma patients. J Trauma 1994;31:950-955
