1. Đại cương
Một số đặc điểm, nguyên tắc cần nhớ khi điều trị tích cực cho bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) và tăng áp lực nội sọ (ICP):
- Dự phòng tổn thương não thứ phát sau chấn thương rất quan trọng
- Dùng thang điểm Glasgow để phân loại và tiên lượng BN CTSN theo 3 mức độ.
- Xử trí ban đầu theo các bước A, B, C; có 15 % BN CTSN kèm tổn thương cột sống tủy kết hợp.
- Tiến hành chụp cắt lớp vi tính sọ (ko tiêm thuốc cản quang), hội chẩn cấp cứu và phẫu thuật (PT) nếu có chỉ định.
- Dự phòng, phát hiện và điều trị tích cực các nguyên nhân gây tổn thương não thứ phát như: giảm oxy mô, tụt huyết áp, giảm tưới máu não và tăng áp lực nội sọ.
2. Tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ là sự tăng áp lực ở não bên trong hộp sọ hay xương sọ hậu quả của sự tăng áp lực dịch não tủy. Bình thường áp lực dịch não tủy từ 1- 15 mmHg.
Áp lực tưới máu não bằng hiệu của áp lực động mạch trung bình và áp lực nội sọ. Nếu áp lực tưới máu não dưới 80mmHg, có thể xảy ra thiếu máu não.
Áp lực tưới máu não nên duy trì ở 70-80 mmHg và ICP ở mức nhỏ hơn 15mmHg.
Áp lực tưới máu não (CPP) = Áp lực động mạch trung bình (MAP) – Áp lực nội sọ (ICP). MAP= (áp lực thì tâm thu + 2 áp lực tâm trương) /3.
Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh liên quan với tăng áp lực nội sọ (ICP : increased intracranial pressure). Đối với những bệnh nhân có thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ < 20 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 20% ; đối với những bệnh nhân có áp lực nội sọ > 20 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 50%. Đối với những bệnh nhân có thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ > 40 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 75% ; đối với các bệnh nhân với áp lực nội sọ > 60 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 100%.
2.1. Sinh lý bệnh
Yếu tố nguy cơ làm tăng thể tích dịch não tủy (CSF) dẫn đến tăng áp lực nội sọ gây giảm tưới máu não, tăng phù não và đè đẩy mô não ra ngoài màng cứng (A shift in brain tissue through the dura), kết quả có thể thoát vị/nhồi máu và chết não.
Thoát vị não dẫn đến dịch chuyển của nhu mô não từ nơi áp lực cao đến nơi áp lực thấp, thường ở trong cuống não dẫn đến hôn mê và chết.
2.2. Lâm sàng
- Mạch chậm, nảy căng và rối loạn hô hấp.
- Đau đầu và thay đổi ý thức, tiếp xúc chậm, liệt, lơ mơ (confusion), ngủ gà.
- Trạng thái sững sờ, hôn mê, mất vỏ (Decortication), mất não, và duỗi mềm.
- Giãn đồng tử cố định.
- Rối loạn nhịp thở (Cheyne-Stockes), bất thường hoặc ngừng thở dẫn đến tử vong.
- Đáp ứng / phản xạ Cushing: Giảm dòng máu tới não nghiêm trọng gây thiếu máu não và tăng áp lực động mạch và áp lực tâm thu -> mạch chậm, nảy căng và nhịp chậm do phản xạ (dấu hiệu muộn).
2.3. Biến chứng
- Thoát vị não, thiếu oxy não, tử vong
- Đái tháo nhạt.
- Hội chứng tăng tiết ADH bất thường.
2.4. Xét nghiệm chẩn đoán
- Xét nghiệm áp lực thẩm thấu và điện giải huyết tương.
- Chụp mạch não, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp PET để loại trừ nguyên nhân chức năng.
- Doppler xuyên sọ
- Tránh chọc ống sống thắt lưng, có thể gây thoát vị não.
- Theo dõi ICP liên tục: dẫn lưu não thất, catheter não thất, catheter nhu mô não.
2.5. Điều trị
- Điều trị căn cứ vào xu hướng và tình trạng tăng ICP và áp lực tưới máu não thấp.
- Chỉ định lợi tiểu thẩm thấu (Manitol [ Osmitrol] 0.25- 1 g/kg). Hạn chế dịch nếu cần thiết.
- Chỉ định lợi tiểu ví dụ như Furosemid (Lasix).
- Truyền dung dịch ưu trương ( dung dịch NaCl > 0,9%).
- Điều chỉnh khí máu theo khí máu động mạch (ABGs)
- Thận trọng khi tiêm thuốc an thần.
- Đánh giá trạng thái thần kinh và tâm thần bằng thang điểm Glasgow, bao gồm các phản xạ, đồng tử, vận động và chức năng cảm giác và chức năng dây thần kinh sọ não (nhắm mắt không kín, mặt xệ, lưỡi lệch, phản xạ nôn, phản xạ đồng tử, phản xạ ho, mắt búp bê).
- Đánh giá dấu hiệu màng não (đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng)
- Đánh giá đáp ứng lời nói và với kích thích đau.
- Dự phòng trạng thái động kinh: chỉ định chống co giật khi cần thiết.
- Theo dõi chức năng sống, áp lực tưới máu não, áp lực nội sọ và kiểm soát nhiệt độ, sử dụng biện pháp hạ thân nhiệt còn đang tranh cãi.
- Giữ đầu ở vị trí cao( đầu giường cao 30- 600)
- Tránh xoay cổ quá mức, và vẹo cổ
- Tránh ưỡn hông quá mức.
- Duy trì đường thở thông suốt, thận trọng khi hút (Có thể làm tăng áp lực nội sọ), oxy hóa máu, và tránh dùng áp lực dương cuối thì thở ra.
- Theo dõi khí máu và trao đổi oxy.
- Duy trì cung lượng tim bằng thuốc cường tim như Dobutamin (Dobutrex) và co mạch Norepinephine (Levophed).
- Chỉ định liều cao Barbiturates để giảm áp lực nội sọ (Pentobarbital [Nembutal], Thiopental [pentothal] và Propofol [Diprival] để giảm chuyển hóa.
- Chỉ định thuốc chống co giật.
- Liệu pháp hạ thân nhiệt.
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm loét đường tiêu hóa.
- Tránh các nguyên nhân có thể làm tăng ICP: Tăng CO2, giảm oxy máu, nghiệm pháp Valsalva (Valsava maneuver), kích thích có hại.
2.6. Theo dõi ICP: đặt catheter trong hộp sọ
- Là những thiết bị được đặt bên trong đầu để đo áp lực
- Catheter trong não thất (Ventriculostomy), cho phép dẫn lưu dịch não tủy và cho phép kiểm soát thuốc trong não thất.
- Bắt vít hoặc chốt dưới màng nhện.
- Catheter hoặc cảm biến trong hoặc ngoài màng cứng. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, để bộ cảm biến cao 1 inch = 2,54 cm so với tai.
Nguy cơ khi đặt ICP
- Nhiễm trùng và chảy máu
- Tổn thương mô não -> ảnh hưởng thần kinh
- Đặt catheter không đúng vị trí.
Lỗi máy đo ICP
- Kiểm tra tất cả các kết nối, vị trí của catheter
- Kiểm tra khí trong hệ thống.
- Kiểm tra dây dẫn.
- Chuẩn hoặc đặt lại vị trí bộ cảm biến.
2.7. Đánh giá chức năng não
- Độ bão hòa oxy trong tĩnh mạch não hoặc tĩnh mạch cảnh (SjvO2) (một cách chính xác là tất cả máu từ não hấp thu vào tĩnh mạch cảnh trong: 60-80% là bình thường).
- SjvO2 <50% chỉ ra thiếu oxy não.
- Theo dõi oxy não (phân áp riêng phần oxy mô não (PbtO2) sử dụng catheter LICOX): > 25 mmHg là bình thường; < 20mmHg thì cần được điều trị.
- Theo dõi nhiệt độ của não lớn hơn 0,5o - 1oC nhiệt độ của cơ thể là bình thường.
- Chỉ số lưỡng phổ Bispectral (là một phương tiện theo dõi độ mê do biến đổi các sóng của điện não và được số hóa thành các con số tự nhiên từ 100 đến 0): phân tích liên tục điện não đồ của những bệnh nặng có giảm ý thức.
3. Xử trí BN CTSN nặng
- Chỉ định theo dõi ICP và CPP:
+ Glasgow ≤ 8 và bất thường trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não (phù, đụng dập, máu tụ, bể đáy bị đè ép).
+ CT sọ bình thường và có 2/3 ttriệu chứng sau: tuổi >40; đáp ứng tư thế vận động (kiểu mất não hoặc mất vỏ) ở một hoặc hai bên.
+ HA tâm thu < 90 mmHg.
- Kiểm soát áp lực nội sọ
+ Biện pháp chung: đầu cao 30 độ, giữ cằm BN thẳng trục giữa, duy trì CO2 máu bình thường, thân nhiệt và thể tích tuần hoàn bình thường. Nếu ICP > 20 kéo dài > 5 phút thì cho an thần, tăng thẩm thấu, tăng thông khí, giảm thân nhiệt, xem xét phẫu thuật giải nén giảm áp. Tăng thông khí tạm thời trong thời gian ngắn để xử trí triệu chứng thoát vị não. Dùng Bacbiturat liều cao trong trường hợp tăng ICP không đáp ứng với điều trị thường quy, không dùng để hạ ICP dự phòng.
- Ngưỡng CPP 60-70 mmHg (truyền dịch đảm bảo thể tích lưu hành, thuốc co mạch).
XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG GIẢM CPP
+ Tăng MAP > 80 mmHg
+ Bolus muối đẳng trương, co mạch (nếu cần).
+ Đo ICP, CPP 60-70 mmHg.
+ Kiểm soát ICP
+ Thuốc co mạch + bù thể tích để duy trì CPP.
- Chăm sóc chung:
+ Dự phòng co giật (25% co giật sau chấn thương/7 ngày)
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp (48h sau chấn thương)
+ Nuôi dưỡng 48-72 giờ sau chấn thương, 140% tổng calo dự kiến (15% từ protein).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Janice Jones, Brenda Fix (2009), "Traumatic Brain Injury", Critical Care Notes: Clinical Pocket Guide.
2. Ahmed Hassan (2012), "Traumatic Brain Injury and Elevated Intracranial Pressure", The Washington Manual of Critical Care, second edition, pp. 477-480.
ThS. Kiều Văn Khương
TS. Tô Vũ Khương
(Nguồn: Bệnh viện Quân Y 103)
