PiCCO có thể đo được cung lượng tim bằng phương pháp hoà loãng nhiệt. Khi so sánh với đo bằng Swan Ganz trên cùng một bệnh nhân có giá trị tương đương Hơn thế nữa, PiCCO còn có thể đo cung lượng tim liên tục theo từng nhịp tim dựa vào đường cong áp lực đm chủ bụng
1. Đại cương
Thăm dò huyết động, đo cung lượng tim là thủ thuật kỹ thuật cao áp dụng trong hồi sức bệnh nhân sốc, góp phần chẩn đoán, điều trị và theo dõi tình trạng huyết động. Hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau nhưng phổ biến là phương pháp Swanz Ganz, siêu âm cung lượng tim. PiCCO là phương pháp mới có tính ứng dụng cao, nhanh, ít biến chứng có thể áp dụng tại các khoa Cấp cứu.
2. Giải phẫu liên quan tới kỹ thuật
Hệ thống tuần hoàn bắt đầu từ hệ tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới thu máu về nhĩ phải, đưa xuống thất phải. Sau đó máu được thất phải bơm lên phổi để trao đổi oxy. Tại đây, máu tĩnh mạch được làm giầu oxy và đào thải CO2 nhờ sự trao đổi tại màng phế nang mao mạch và khoảng kẽ phổi. Máu được làm giàu oxy sẽ đi về tĩnh mạch phổi, nhĩ trái và thất trái. Tại đây, máu sẽ đi vào vòng đại tuần hoàn theo động mạch chủ ngực bụng và động mạch chậu gốc 2 bên. PiCCO sử dụng một đầu cảm nhiệt tại đường bơm vào tĩnh mạch trung tâm, đầu cảm nhiệt và áp lực đặt vào động mạch chủ bụng qua chỗ đi vào ở động mạch đùi.
3. Chỉ định
Chủ yếu trong điều trị sốc sau khi không đáp ứng với truyền dịch như:
– Sốc giảm thể tích
– Sốc tim
– Sốc nhiễm khuẩn
4. Chống chỉ định
– Rối loạn đông máu nặng
– Shunt trong phổi (gây sai số đo)
– Loạn nhịp nặng (gây sai số)
5. Thiết bị, nguyên ly và phương pháp đo
– PiCCO sử dụng bộ thiết bị gồm có:
+ Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng
+ Một bộ catheter động mạch đùi chuyên dụng của hãng Pulsion có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ
+ Bộ vi xử lý đặt tại máy theo dõi (Phillips, Dragger, Pulsion)
– Bn được đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đó được nối theo sơ đồ như sau:
6. Nguyên lý hoạt động
Các thông số mà PiCCO đo được như sau:
| Thông số | Viết tắt | Tến tiếng Việt |
| Cardiac Output | CO | Cung lượng tim |
| Global End-Diastolic Volume | GEDV | Tổng thể tích cuối tâm trương |
| Intrathoracic Blood Volume | ITBV | Thể tích máu trong lồng ngực |
| Extravascular Lung Water | EVLW | Thể tích nước ngoài phổi |
| Pulmonary Vascular Permeability Index | PVPI | Chỉ số thấm mạch phổi |
| Cardiac Function Index | CFI | Chỉ số chức năng tim |
| Global Ejection Fraction | GEF | Tỉ số tống máu toàn bộ |
| Pulse Contour Cardiac Output | PiCCO | Cung lượng tim xung mạch |
| Arterial Blood Pressure | ABP | Huyết áp động mạch |
| Heart Rate | HR | Tần số tim |
| Stroke Volume | SV | Thể tích tống máu |
| Stroke Volume Variation | SVV | Biến thiên thể tích tống máu |
| Pulse Pressure Variation | PPV | Biến thiên huyết áp |
| Systemic Vascular Resistance | SVR | Sức cản mạch hệ thống |
| Index of Left Ventricular Contractility | ILVC | Chỉ số co bóp thất trái |
Cơ chế đoDựa vào bảng trên ta thấy, PiCCO đã thăm dò được hầu hết các thông số cần thiết cho việc theo dõi huyết động của bệnh nhân hồi sức cấp cứu.
Trên một bệnh nhân, ta đặt một catheter TMTT và một catheter đm chủ bụng. Khi ta tiến hành bơm một thể tích dịch qua catheter TMTT thì thể tích sẽ đi qua nhĩ phải, thất phải, phổi, nhĩ trái, thất trái, động mạch chủ bụng và tới đầu catheter đm chủ bụng. Do vậy phải đi qua các khoang mô phỏng như sau
1. Tĩnh mạch chủ trên
2. Buồng nhĩ phải
3. Buồng thất phải
4. Lên phổi
5. Thể tích dịch trong phổi
6. Thể tích dịch ngoài phổi
7. Buồng nhĩ trái
8. Buồng thất trái
9. ĐM chủ bụng và đầu catheter
Trong đó: RV nhĩ phải, RV thất phải, PBV: thể tích máu trong phổi, EVLW: thể tích dịch ngoài phổi, LA: nhĩ trái, LV: thất trái
Thể tích ở tm chủ trên tới nhĩ phải và thể tích từ nhĩ trái tới đầu catheter đm đùi coi như rất nhỏ.
Khi ta bơm nước lạnh vào catheter TMTT, nước sẽ đi vào tim phải, qua phổi về tim trái và tới quai động mạch chủ bụng. Trong qua trình di chuyển, nhiệt độ của nước giảm dần. Kết quả là tại sensor nhiệt độ ở động mạch chủ bụng máy có thể vẽ ra được đường biểu diễn nhiệt độ giảm dần theo thời gian còn gọi là đường biểu diễn hoà loãng nhiệt (thermodilution).
Về lý thuyết, khi cung lượng tim tốt, thời gian xuất hiện thay đổi nhiệt độ ngắn hơn.
Đo cung lượng tim
Dựa theo phương pháp Steward- Hamilton theo phương pháp hoà loãng nhiệt trên hình ta tính được cung lượng tim
Tính tổng thể tích dịch (ITTV)
ITTV = CO x MTt TDa trong đó MTt TDa là thời gian hoà loãng nhiệt trung bình (dựa theo đường hoà loãng nhiệt)
Tính thể tích máu trong phổi (PTV)
Dựa theo sự giảm dần của đường hoà loãng nhiệt có liên quan tới thể tích dịch trong khoang lớn nhất (PTV) do vậy PTV có thể tích bằng công thức
PTV = CO x Dst TDa (trong đó Dst TDa là thời gian hoà loãng nhiệt giảm dần)
Tính tổng thể tích cuối tâm trương (thể tích bốn buồng tim)
GEDV = ITTV – PTV
Tính thể tích máu trong lồng ngực (trong lòng mạch) ITBV
ITBV = PTV + GEDV = 1,25 x GEDV (hệ số trên được tính toán dựa theo nghiên cứu chất chỉ thị đôi màu nhiệt)
Tính lượng nước ngoài phổi (EVLW)
EVLW = ITTV – ITBV
Giá trị bình thường của thông số PiCCO
| Thông số | Giá trị bình thường | Đơn vị |
| CI | 3,0 – 5,0 | l/phút/m2 |
| SVI | 40 – 60 | ml/m2 |
| GEDI | 680 – 800 | ml/m2 |
| ITBI | 850 – 1000 | ml/m2 |
| ELWI | 3,0 – 7,0 | ml/kg |
| PVPI | 1,0 – 1,3 |
Tính cung lượng tim liên tục
Ta biết rằng khi tim co bóp tống máu ra động mạch chủ sẽ làm động mạch chủ giãn và co lại đẩy máu ra ngoại vi. Sự co giãn này nhiều hay ít đựa vào chức năng tim, độ chun giãn cuả động mạch chủ và động mạch có túi phình hay không.
Nếu đặt catheter động mạch chủ ghi biến thiên áp lực ta sẽ có đường biểu diễn biến thiên áp lực
Từ công thức này ta tính được PCCO
Ngoài ra cảm biến áp lực tại động mạch phổi còn giúp ta tính được SVV còn gọi là biến thiên thể tích tống máu (rất có ý nghĩa trong đánh giá thiếu thể tích)
Sức cản mạch hệ thống: SVR = 80x (MAP –CVP)/CO
Các thông số khác như chức năng tim, chỉ số tim toàn bộ
5. Ý nghĩa lâm sàng các chỉ số đo PiCCO
Đo cung lượng tim
PiCCO có thể đo được cung lượng tim bằng phương pháp hoà loãng nhiệt. Khi so sánh với đo bằng Swan Ganz trên cùng một bệnh nhân có giá trị tương đương
Hơn thế nữa, PiCCO còn có thể đo cung lượng tim liên tục theo từng nhịp tim dựa vào đường cong áp lực đm chủ bụng
Tính toán thể tích dịch – tiền gánh
So với các biện pháp đo tiền gánh trong hồi sức hiện nay như CVP và PCWP thì GEDV, ITBV có độ nhậy và độ đặc hiệu hơn nhiều
Trong hồi sức, một ưu thế lớn khi dựa vào GEDV, ITBV là hoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi TKNT và tăng áp lực trong ổ bụng, lồng ngực.
EVLW còn là thông số liên quan chặt chẽ tới độ nặng của ARDS, ngày nằm viện, hơn nhiều so với chẩn đoán phù phổi qua Xq và chỉ số thừa dịch
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Go¨dje O, Peyerl M, Seebauer T, et al. Reproducibility of double-indicator dilution measurements of intrathoracic blood volume compartments, extravascular lung water, and
liver function. Chest 1998; 113:1070–1077
2. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison of pulmonary artery and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patients. Intensive Care Med 1999; 25:843–846
3. Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, et al. Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution. Crit Care Med 1999; 27:2407–2412
ThS. BS. Nguyễn Hữu Quân
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
